Inschrijven

Inschrijven

Beperkte mogelijkheid voor verzoek tot inschrijving

We willen goede zorg blijven geven aan onze huidige patiënten en wachttijden voor een afspraak niet langer laten worden.

Tegelijkertijd willen we proberen een stukje tegemoet te komen aan de mensen die woonachtig zijn in Gemert en hier een huisarts nodig hebben. De ruimte is hiervoor, tot onze spijt, erg beperkt.

 Voldoet u aan 1 van de volgende voorwaarden:

  • U bent gezinslid of partner van een inschreven patiënt van ons en woont op hetzelfde woonadres binnen de gemeente Gemert;
  • U bent vanuit een andere gemeente in Gemert komen wonen en u heeft een huisarts buiten de gemeente Gemert (dus ook niet in De Mortel, Handel of Elsendorp)

Alleen dan kunt u een verzoek doen voor inschrijving. Na ontvangst van het verzoek wordt gekeken of we op dat moment de ruimte kunnen bieden of niet. U kunt uw verzoek per mail doen via   verzoekinschrijving@happalissade.nl

In de mail vermeldt u:

  • uw achternaam
  • woonplaats
  • locatie huidige huisarts
  • aantal personen binnen uw gezin dat u zou willen inschrijven
  • uw telefoonnummer

Dan mag u binnen 2 weken een reactie per mail of telefoon verwachten of we u (en uw gezinsleden) kunnen inschrijven of niet.

Alleen als de inschrijving is toegezegd, kunt u onderstaand inschrijfformulier invullen. Vervolgens komt u binnen 2 weken naar de praktijk voor een eenmalige identificatie (dit kan met paspoort, ID kaart of rijbewijs). Alleen dan is uw inschrijving compleet.

0492 - 361332

Inschrijfformulier

Vul het onderstaande formulier zo uitvoerig mogelijk in.

- -
- -






Indien u samenwoont met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

- -

Gebruikt u medicijnen?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?
   

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?
   


Kinderen tot 12 jaar kunnen gelijk met een ouder worden ingeschreven, oudere kinderen dienen zelf een volledig inschrijfformulier in te vullen. Klik hier om een kind tot 12 jaar toe te voegen.

kind

- -