Om uw medisch dossier over te kunnen dragen aan uw nieuwe huisarts vragen wij u onderstaand uitschrijfformulier in te vullen en te ondertekenen.

Per persoon is er uitschrijfformulier nodig. Let hierbij op dat ook alle gezinsleden van 12 jaar en ouder dit formulier zelf dienen te ondertekenen.

Als wij het ingevulde formulier van u retour hebben ontvangen, zullen wij ervoor zorgen dat uw dossier digitaal wordt bezorgd bij uw nieuwe huisarts. Zonder formulier kunnen wij een uitschrijving niet in orde maken.

Download hier het uitschrijfformulier